Uitschrijven

Eén formulier per individuele patiënt

Verzoekt Huisartspraktijk Bosboomstraat om hem/haar uit te schrijven en machtigt de praktijk de medische gegevens te verzenden naar:

LET OP: Handtekeningen alleen plaaten op uitgeprinte versie


Toelichting: 

Wij mogen patiënten pas uitschrijven en de gegevens naar een nieuwe huisarts verzenden als het formulier volledig is ingevuld. Voor kinderen geldt dat in principe beide (gezag dragende) ouders/verzorgers moeten tekenen. Vanaf 12 jaar moeten kinderen zelf ook toestemming geven. Vanaf 16 jaar geven kinderen zelf toestemming.

LET OP: 

- U ontvangt dit ingevulde formulier al pdf in uw mail 
- Print het formulier uit en onderteken het formulier met datum 
- Stuur het formulier aan ons op of breng het langs bij de assistente